Reizigersvaccinatie-formulier – Huisartsenpraktijk Lesterhuis en Geenen – Enschede
Header afbeelding
Huisartsenpraktijk Lesterhuis en Geenen
Jacob Roggeveenstraat 45 7534 CD
Enschede

Reizigersvaccinatie-formulier

Reizigersadvisering

Voor reizen binnen- en buiten Europa kunnen wij u advies op maat geven. Wij adviseren u welke vaccinaties en/of malaria medicatie u nodig heeft. Ook geven wij adviezen over aandoeningen, bijvoorbeeld malaria, waarmee u geconfronteerd kan worden op uw reis. Wij bekijken ook welke medicatie u zelf gebruikt en of u een ziekte heeft die van invloed kan zijn op uw reis.

In onze praktijk is een praktijkassisstente en een huisarts gekwalificeerd om reizigersadviezen te geven. Beiden zijn gekwalificeerd via het LCR (Landelijk Coördinatiecentrum Centrum).

U kunt uw aanvraag invullen op het reizigersformulier, dat u op onze website vindt. Graag ontvangen wij uw aanvraag minimaal 4 weken voor uw reis terug.

Het bedrag voor uw reizigersadvies kunt u contant betalen bij de praktijkassistente als u op haar afspraak komt.

De tarieven zijn: kind t/m 15 jaar: 10 euro per persoon

kind vanaf 16 jaar en volwassene: 20 euro per persoon

Vaccinaties en medicatie worden bij de apotheek besteld en betaald.

U kunt bij uw verzekeringsmaatschappij informeren of u eventueel voor een vergoeding in aanmerking kan komen.

Voor vragen over de reizigersadvisering kunt u contact opnemen met de praktijkassistente Tamara Snijders.

 

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: 0612345678.

Stap 3 van 6
Reisgegevens

Vertrekdatum

Stap 4 van 6
Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje? (Zo ja, graag meenemen.)
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Stap 5 van 6
Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Heeft u één of meer van onderstaande aandoeningen (gehad):
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Bent u allergisch voor andere stoffen?

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Reisgegevens

Vertrekdatum
//
Bestemming 1
Verblijfsduur 1
Bestemming 2
Verblijfsduur 2
Route/tussenstops/overige landen:
Reden reis (vakantie/zakelijk/overig)
Verblijfsomstandigheden (primitief/luxe)
Soort reis

Vaccinatiegegevens

Bent u eerder gevaccineerd?
Zo ja, welke vaccinaties heeft u gehad?
Heeft u problemen gehad na vaccinaties?
Opmerkingen
Heeft u een (geel) vaccinatieboekje?
Heeft u eerder malariapillen gehad?
Zo ja, welke malariapillen?
Bijwerkingen gehad van de malariapillen?

Medischegegevens

Lijdt u aan een ernstige ziekte?
Bent u onder controle van een specialist?
Depressie of psychische problemen?
Diabetes mellitus (suikerziekte)?
Epilepsie?
Hartziekten?
Hepatitis (geelzucht)?
HIV / Aids?
Longziekten?
Maag-darmklachten of -operaties?
Nierziekten?
Psoriasis?
Stollingsstoornissen?
Is uw milt verwijderd?
Gebruikt u regelmatig medicijnen?
Zo ja, welke?
Gebruikt u de pil?
Bent u zwanger of is er een zwangerschapswens?
Geeft u borstvoeding?
Bent u allergisch voor kip/ei/medicijnen?
Zo ja, welke?
Bent u allergisch voor andere stoffen?
Zo ja, welke?

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Formulier verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord